肠病性关节炎诊疗进展 [复制链接]

肠病性关节炎（Enteropathicarthritis）的定义为炎症性肠病(IBD)相关的关节炎。炎症性肠病包括克罗恩病（Crohn’s，CD）和溃疡性结肠炎(UC)。

IBD和脊柱关节炎（SpA）有共同的发病机制：包括1）环境方面:抗原呈递细胞与微生物相互作用；2）结构方面:肠道高度表达钙黏蛋白（E-cadherins）；3）基因方面:IL-12/23受体和信号通路的组成；4）先天免疫LR-2和TLR-4活化4）获得性免疫h1,Th17,Treg在肠粘膜(IBD)和滑液中(SpA,lesssoTreg)5）细胞因子:以TNFa,IL-23通路最突出。如AS患者肠道通透性增加，70%的AS有胃肠道炎症，6.8%-12%的AS发展为明显的IBD。

肠病性关节炎分为四型：包括外周I型（少关节炎型），外周II型（多关节炎型），骶髂关节炎型，骶髂关节炎和脊柱炎型。外周关节炎通常是非侵蚀性的，少关节炎型受累关节数小于5个，可在疾病早期或IBD复发时出现，多为非对称性，大关节多见；多关节炎型受累关节大于等于5个，多在疾病慢性期起病，大小关节均可受累多为对称性，且关节炎的出现和IBD的疾病活动度无关。Crohn’s和UC的关节受累均以下肢大关节如膝、踝关节多见，亦可累及肩、肘和腕关节，但UC受累范围较广泛可累及PIP关节和MCP/MTP关节，髋关节受累亦占相当比例。肠病性关节炎的患病率根据分型不同略有不同。外周关节炎为13%（10%UC,20%CD）,无症状骶髂关节炎为18%，骶髂关节炎10—18%，中轴关节炎10-50%。。外周关节炎女性发病更常见，而脊柱炎男女比例相当。

IBD和AS有共同的基因通路，尤其是HLA-B27，有骶髂关节炎的IBD其B27阳性率为9-41%，有少关节炎的IBD患者其B27阳性率和没有关节炎的IBD相比为26%vs7%,有骶髂关节炎的IBD患者和没有受累的IBD患者相比B27阳性率为60%vs8%。

在诊断肠病性关节炎时除了详细询问病史，对外周关节和骶髂关节及脊柱进行系统查体外，还应注意关节和肠道外表现，如附着点炎，尤其是跟腱炎和跖底筋膜炎，腊肠指，坏疽性脓皮病,结节性红斑，前葡萄膜炎，口疮性口咽等。还有一些相对少见的临床表现如杵状指(8-11%)，肥大性骨关节病(2-30%)，骨量减少(23-38%),骨质疏松(2-30%)，淀粉样变性(1%)及血管炎。

治疗方面，由于NSAID’s可能导致肠道病变，故不推荐在IBD活动期使用，即使在肠道病变稳定期应用，也推荐应用塞来昔布不超过两周。对于外周关节炎甲氨蝶呤在肠病性关节炎没有很好的研究，硫唑嘌呤,6-巯基嘌呤,环孢素-A可用于治疗IBD,可能对肠病性关节炎有好处，但文献报道样本量很少，常用的DMARD’s药物柳氮磺吡啶可以兼顾肠道病变和外周关节炎，但美沙拉嗪对关节炎无效。有文献报道全身应用糖皮质激素可以兼顾肠道病变和中轴关节病变，但对于中轴关节受累是否应用还有争议。抗TNF-α生物制剂可以很好的控制肠病性关节炎，但对肠道病变的疗效不一，目前英夫利昔单抗对UC和CD的肠道病变均有确切疗效，阿达木单抗对IBD的较好疗效的报道也日益增多，亦有戈里木单抗治疗UC,赛妥珠单抗治疗CD的报道，但依那西普对IBD肠道病变无确切疗效。肠切除对于UC的外周关节炎有效，但对于中轴关节病变无效。对于难治性UC患者，可以在进行肠手术切除后再联合英夫利昔单抗治疗。